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云南省昆明市中級人民法院

民 事 判 決 書

（2013）昆民三終字第21號

上訴人（原審被告）昆明城東醫(yī)院。

住所：云南省昆明市呈貢區(qū)興呈路。

法定代表人陳金順，該院院長。

委托代理人王娟、耿華東，云南凌云律師事務(wù)所律師，特別授權(quán)代理。

被上訴人（原審原告）陳某某，女，1974年2月5日出生，漢族，云南省尋甸縣人，住云南省昆明市呈貢區(qū)。

委托代理人

委托代理人楊琨，男，1969年11月5日出生，漢族，云南省昆明市呈貢區(qū)人，住址同上，系被上訴人陳某某之夫，特別授權(quán)代理。

上訴人昆明城東醫(yī)院（以下簡稱：城東醫(yī)院）因與被上訴人陳某某醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服昆明市呈貢區(qū)人民法院（2011）呈民初字第48號民事判決，向本院提起上訴。本院于2012年12月26日受理此案后，依法組成合議庭，不公開開庭審理了本案，上訴人城東醫(yī)院的特別授權(quán)代理人王娟、耿華東，被上訴人陳某某及其特別授權(quán)代理人

一審判決確認：原告陳某某因右側(cè)卵巢巧克力囊腫多次復(fù)發(fā)，于2009年2月18日在云南省第一人民醫(yī)院做了右側(cè)卵巢囊腫剔除手術(shù)（保留卵巢），術(shù)后右側(cè)卵巢部位仍然疼痛。原告陳某某又于2009年9月19日到被告城東醫(yī)院住院治療，入院病情診斷為：子宮腺肌癥伴肌瘤，子宮內(nèi)膜異位癥。經(jīng)原告陳某某本人及其丈夫同意，被告城東醫(yī)院于2009年9月24日為原告實施了子宮全切除術(shù)，被告城東醫(yī)院在“手術(shù)同意書”上告知了原告及其丈夫原告的病情為：子宮腺肌癥、子宮肌瘤；擬行的手術(shù)為：子宮全切除；若行子宮全切除術(shù)后將永遠無生育能力等內(nèi)容，原告陳某某和其丈夫楊琨同意手術(shù)并在“手術(shù)同意書”上簽名確認。被告城東醫(yī)院在為原告開腹進行手術(shù)的過程中，發(fā)現(xiàn)原告陳某某還患有右側(cè)卵巢巧克力囊腫，又對原告實施了右側(cè)卵巢巧克力囊腫剝離手術(shù)。手術(shù)完成后，被告城東醫(yī)院在“手術(shù)同意書”擬行的手術(shù)名稱一欄上添加了“必要時行部分卵巢切除術(shù)”字樣。原告陳某某在被告城東醫(yī)院共住院治療16天，支付醫(yī)療費6027.41元，其中用原告丈夫楊琨的醫(yī)?？ㄖЦ?398.02元（此處應(yīng)為用陳某某的醫(yī)?？ㄖЦ叮弻Υ擞枰约m正），原告自行支付1629.39元。原告陳某某出院后仍感右側(cè)卵巢部位疼痛嚴重，遂到多家醫(yī)院檢查證實其右側(cè)卵巢還在。原告為此認為被告城東醫(yī)院對其存在誤診和不當治療，于2010年7月9日向呈貢區(qū)衛(wèi)生局申請醫(yī)療事故鑒定，2010年11月2日，呈貢區(qū)衛(wèi)生局委托昆明醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，在鑒定過程中，因原告對被告城東醫(yī)院提供的病歷資料的真實性發(fā)生爭議，昆明醫(yī)學會于2011年1月6日作出“關(guān)于終止陳某某醫(yī)療事故爭議技術(shù)鑒定工作”的通知，終止了本案的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序。2010年12月27日，原告陳某某向一審法院提起訴訟，在訴訟過程中，原告陳某某委托昆明醫(yī)學院司法鑒定中心對其傷情，誤工、營養(yǎng)和護理期進行司法鑒定，2011年1月30日，經(jīng)昆明醫(yī)學院司法鑒定中心鑒定，原告陳某某“子宮全切除術(shù)后”達五級傷殘，原告陳某某“子宮全切除術(shù)后”休息期為90天、營養(yǎng)期為60天、護理期為60天。2011年2月15日，原告陳某某委托云南春城司法鑒定中心對其后期治療費進行鑒定，2011年2月17日，經(jīng)云南春城司法鑒定中心鑒定，原告陳某某切除右側(cè)卵巢需醫(yī)療費8000元。在訴訟過程中，原、被告雙方均向一審法院提出鑒定申請，要求對被告城東醫(yī)院是否存在醫(yī)療過錯及其醫(yī)療過錯與原告的損害后果之間是否存在因果關(guān)系等進行司法鑒定，一審法院委托昆明醫(yī)學院司法鑒定中心進行鑒定，因原、被告雙方對原告的病歷資料的真實性存在爭議，昆明醫(yī)學院司法鑒定中心于2011年1月24日作出“關(guān)于陳某某案不予受理的情況說明”，終止了本案的司法鑒定程序。2011年3月30日，一審法院不公開開庭審理了該案，在開庭審理過程中，雙方對被告城東醫(yī)院對原告實施子宮切除術(shù)是否存在過錯和原告右側(cè)卵巢是否還在及原因等爭議較大，法庭建議原、被告雙方對爭議問題委托司法鑒定機構(gòu)鑒定，原、被告同意由法院委托鑒定。2011年4月8日，一審法院委托云南鼎豐司法鑒定中心對被告城東醫(yī)院在為原告陳某某診療過程中是否存在過錯、過錯責任程度進行司法鑒定。2012年8月13日，云南鼎豐司法鑒定中心作出云鼎（2011）醫(yī)鑒字第493號法醫(yī)學鑒定意見書，鑒定意見為：1、昆明城東醫(yī)院為陳某某提供的診療服務(wù)過程中存在過錯；醫(yī)院存在的過錯與陳某某現(xiàn)狀子宮后缺失有直接因果關(guān)系，建議在其子宮缺失的后果中承擔主要責任；2、根據(jù)目前送檢資料，陳某某現(xiàn)右側(cè)卵巢在位。根據(jù)城東醫(yī)院入院對陳某某的檢查及病情診斷情況，陳某某無“必要時行部分卵巢切除術(shù)”的適應(yīng)癥。醫(yī)院涂改添加的手術(shù)記錄中“為陳某某行右側(cè)附件切除術(shù)”為不真實記錄。另查明：原告陳某某從被告城東醫(yī)院出院后，先后到多家醫(yī)院進行右側(cè)卵巢病變的治療，至今共支付醫(yī)療費、購藥費共計18714.52元。為此，原告陳某某訴至一審法院，請求法院判令：1、被告賠償原告各項損失共計403299.93元，其中醫(yī)療費24741.93元、誤工費32000元、住院伙食補助費850元、護理費12642元、營養(yǎng)費5000元、殘疾賠償金222912元、交通費8049元、食宿費3580元、后期治療費8000元、鑒定費7100元、精神損害撫慰金56000元、被扶養(yǎng)人生活費22425元；2、訴訟費用由被告承擔。

根據(jù)上述確認事實，一審法院認為:《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條規(guī)定：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任;第五十七條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定：當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。第四條規(guī)定：下列侵權(quán)訴訟按照以下規(guī)定承擔舉證責任：（一）至（七）略，（八）因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。本案原告陳某某向一審法院提交的證據(jù)能證明被告城東醫(yī)院為原告陳某某實施子宮全切除術(shù)存在醫(yī)療過錯，且該醫(yī)療過錯與原告子宮缺失的損害后果存在直接因果關(guān)系，被告城東醫(yī)院認為其為原告實施子宮切除術(shù)屬于正當醫(yī)療行為，不存在醫(yī)療過錯的答辯觀點，因證據(jù)不充分，一審法院不予采信，故對原告陳某某要求被告城東醫(yī)院賠償其在該院住院期間的醫(yī)療費，子宮缺失致其五級傷殘的殘疾賠償金和相關(guān)損失的訴訟請求，一審法院根據(jù)城東醫(yī)院的過錯責任程度予以部分支持；同時，被告城東醫(yī)院向一審法院提交的證據(jù)證明原告陳某某右側(cè)卵巢病變系其自身疾病所致，與被告城東醫(yī)院為原告陳某某實施的子宮切除術(shù)無關(guān)聯(lián)性，故對原告陳某某要求被告城東醫(yī)院賠償其治療右側(cè)卵巢病變支付的醫(yī)療費和今后切除右側(cè)卵巢需要的醫(yī)療費的訴訟請求，一審法院不予支持。關(guān)于原告陳某某主張賠償?shù)膿p失是否符合法律規(guī)定，一審法院認為，原告陳某某主張的殘疾賠償金、住院伙食補助費、鑒定費符合法律規(guī)定，一審法院予以認定；原告陳某某主張的醫(yī)療費，其中在被告城東醫(yī)院住院期間自行支付的醫(yī)療費1629.39元，一審法院予以認定，醫(yī)保支付的醫(yī)療費和原告出院后治療右側(cè)卵巢支付的醫(yī)療費，一審法院不予認定；原告主張的誤工費，誤工時間一審法院參照司法鑒定意見認定90天，標準參照農(nóng)業(yè)職工平均工資標準認定；原告主張的護理費，護理時間一審法院參照司法鑒定意見認定60天，標準參照護理行業(yè)職工平均工資標準認定；原告主張的營養(yǎng)費，營養(yǎng)時間一審法院參照司法鑒定意見認定60天，標準酌情認定每天30元；原告主張的交通費，酌情認定500元；原告主張的精神損害撫慰金，酌情認定20000元。原告主張的被扶養(yǎng)人生活費，因原告未提交承擔共同扶養(yǎng)義務(wù)的人數(shù)和身份情況，故對原告主張的被扶養(yǎng)人生活費，一審法院不予認定，可由權(quán)利人另行主張權(quán)利。綜上，對原告陳某某的損失，一審法院作如下認定：醫(yī)療費1629.39元、殘疾賠償金222912元、誤工費5040元、護理費4800元、營養(yǎng)費1800元、住院生活補助費800元、交通費500元、鑒定費7100元，上述八項共計244581.39元。上述損失，一審法院根據(jù)被告城東醫(yī)院的過錯責任程度，認定由被告城東醫(yī)院承擔70%的賠償責任，原告陳某某自行承擔30%的責任；另由被告城東醫(yī)院支付原告陳某某精神損害撫慰金20000元。據(jù)此，一審法院依照《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條、第五十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條和《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條、第四條第一款第（八）項之規(guī)定，判決：一、原告陳某某因被告昆明城東醫(yī)院的醫(yī)療過錯造成的經(jīng)濟損失共計人民幣244581.39元，由被告昆明城東醫(yī)院承擔70%計人民幣171206.97元，由原告陳某某自行承擔30%計人民幣73374.42元；二、由被告昆明城東醫(yī)院賠償原告陳某某精神損害撫慰金20000元；三、駁回原告陳某某的其他訴訟請求。上述第一、二項的執(zhí)行時間為本判決生效后十日內(nèi)。

宣判后，城東醫(yī)院不服上述判決，向本院提起上訴稱：一、云鼎（2011）醫(yī)鑒字第493號鑒定結(jié)論違反科學性，依法不應(yīng)當被采信。鑒定書摘抄的醫(yī)學教科書表明，對于Ⅲ、Ⅳ期患者、癥狀明顯且無生育要求的45歲以下患者采用保留卵巢功能手術(shù)：切除盆腔內(nèi)病灶及子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢。被上訴人的病情完全與該種情況吻合，具有手術(shù)指征。但鑒定人員認為切除被上訴人的子宮沒有手術(shù)指征違反醫(yī)療原則，該鑒定書沒有任何論述分析上訴人的行為違反了教科書中的哪項內(nèi)容，鑒定人員出庭也不能就此問題作出明確的說明，因此，上述鑒定結(jié)論的依據(jù)不足，一審法院予以認定，屬于嚴重事實認定錯誤。二、一審法院不采信云南省權(quán)威的婦產(chǎn)科專家意見難以令人信服。1、被上訴人患有子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌癥，經(jīng)期腹痛難忍，呈漸進性加重，已經(jīng)過10多年的保守治療，到過昆明多家三甲醫(yī)院就醫(yī)，中西藥物治療均無效。被上訴人于2009年2月18日在省人民醫(yī)院行右側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)，術(shù)后仍感腹痛。術(shù)前上訴人向被上訴人及家屬充分告知了“若行子宮全切除后將永遠無生育能力”，被上訴人在手術(shù)同意書上寫明堅決要求切除子宮，被上訴人和其丈夫在手術(shù)同意書上簽了字。2、一審中，上訴人申請了昆明醫(yī)科大學婦產(chǎn)科專家趙某出庭，提交了昆明醫(yī)科大學婦產(chǎn)科專家趙慶華對病歷會診意見，兩專家一致認為，被上訴人曾在多家醫(yī)院治療，痛經(jīng)無緩解，要求切除子宮入院，已告知子宮切除后無生育能力，病人及家屬簽字，堅決要求切除子宮，診斷明確為子宮腺肌癥伴腺肌瘤形成，有手術(shù)指征。3、醫(yī)學領(lǐng)域的專業(yè)性及復(fù)雜性決定了醫(yī)學專家的豐富臨床經(jīng)驗對于疾病診治具有極端重要價值。本案鑒定的核心問題涉及到被上訴人的子宮腺肌癥是否具有手術(shù)指征。由于目前醫(yī)學上沒有根治該病的有效藥物，屬于醫(yī)學上難予治愈的疾病，顯然具有豐富臨床經(jīng)驗的專家的治療方案比沒有任何臨床經(jīng)驗的年輕司法鑒定人員更具有科學性。三、在鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足的情況下，一審法院不同意上訴人堅決要求重新鑒定的申請，導(dǎo)致事實認定錯誤，請求二審法院重新委托鑒定機構(gòu)鑒定。四、本案侵權(quán)行為發(fā)生在我國《侵權(quán)責任法》生效之前，故一審法院依據(jù)我國《侵權(quán)責任法》作為法律依據(jù)判決此案，屬于適用法律錯誤。綜上所述，上訴人的醫(yī)療行為沒有過失，被上訴人子宮缺失與上訴人的醫(yī)療行為之間沒有因果關(guān)系，請求二審法院：1、依法撤銷昆明市呈貢區(qū)人民法院（2011）呈民初字第48號民事判決的第一、二項；2、依法判令駁回被上訴人陳某某一審訴訟請求；3、一、二審訴訟費由被上訴人承擔。

被上訴人陳某某答辯稱：一、鼎豐司法鑒定中心具有相關(guān)資質(zhì)，一審鑒定過程也差不多一年半的時間，因此該鑒定在上訴人沒有更為權(quán)威、更為有效的鑒定結(jié)論推翻的情況下，一審法院采信該鑒定是合法的。二、一審法院未采信專家意見是正確的。一審中，一位專家證人旁聽了庭審，另一位專家證人出具的會診證明單是在一審?fù)徑Y(jié)束前才提交的，并且是復(fù)印件，日期有涂改，證人也未出庭，并且被上訴人提起訴訟后第一次庭審結(jié)束后要求鑒定，鑒定報告出具后，上訴人才根據(jù)鑒定書的內(nèi)容要求另一位專家證人出庭作出與鑒定結(jié)論截然相反的會診單，因此該會診單不具備證據(jù)的形式要件，也超過舉證期限，因此，二位專家的證據(jù)是無效的。三、一審中，經(jīng)雙方協(xié)商一致，由一審法院指定了鼎豐司法鑒定中心進行鑒定。在差不多一年半的時間才作出鑒定，現(xiàn)上訴人在沒有合法的理由及事實依據(jù)情況下，又要求重新鑒定，將會導(dǎo)致本案無休止的拖延，因此一審法院不同意上訴人重新鑒定的申請是合理合法，于法有據(jù)的。四、上訴人為被上訴人實施手術(shù)治療后，被上訴人至今損害后果是持續(xù)的，因此一審法院適用我國《侵權(quán)責任法》是正確的。另外，一審未支持被上訴人賠償右側(cè)卵巢的費用及后期治療費、被扶養(yǎng)人生活費的主張是錯誤的，但被上訴人考慮到一直訴訟下去，可能影響庭審時間，造成無休止的拖延，浪費司法資源，為了盡快的案結(jié)事了就沒有上訴。盡管一審判決存在問題，但我方還是認可一審法院的判決。

二審中，上訴人申請鼎豐司法鑒定中心鑒定人員、專家證人趙某出庭，本院依法予以準許。

趙某對相關(guān)醫(yī)學專業(yè)問題作出了解答：患者為“子宮腺肌癥，伴腺肌瘤”形成，在看過被上訴人的病歷后，被上訴人的卵巢巧克力囊腫破壞了正常的卵巢組織。子宮不能亂切，應(yīng)視具體情況來定，就患者來說，其患有子宮腺肌癥，并且長期的疼痛，是可以行子宮切除術(shù)的，并且是應(yīng)患者的堅決要求并有術(shù)前夫妻雙方簽字同意，如果患者不要求是不可能為其行子宮切除手術(shù)，其主動要求，所以可以行子宮的切除術(shù)，并且術(shù)前診斷與術(shù)后結(jié)果是一致的。在臨床上，該病保守治療就是藥物治療，可以控制，但經(jīng)過治療，病情仍然不好轉(zhuǎn)，并且病人要求手術(shù)，是可以手術(shù)的。子宮腺肌癥只有根治性手術(shù)，因為其具有惡性腫瘤的性質(zhì)。卵巢是女性非常重要的器官，是否保留是看卵巢是否有病變，如果患者年輕并且沒有病變，可以保留卵巢。被上訴人原來做過巧克力囊腫的剝離，子宮內(nèi)膜異位癥是一種良××變，具有惡性腫瘤遠處轉(zhuǎn)移和種植能力，在臨床上是要綜合考慮而決定手術(shù)的方式。

鼎豐司法鑒定中心的鑒定人員周敏、付云出庭接受了雙方當事人的質(zhì)詢，鑒定人員對相關(guān)問題逐一進行了解答，其解答意見與云鼎[2011]醫(yī)鑒字第493號《法醫(yī)學鑒定意見書》內(nèi)容一致。

本院認為，專家證人出庭證實的內(nèi)容與鼎豐司法鑒定中心鑒定人員出庭接受質(zhì)詢的內(nèi)容不沖突，本案不具備重新鑒定的條件，故本院對上訴人要求重新鑒定的申請不予準許。對鼎豐司法鑒定中心作出的《法醫(yī)學鑒定意見書》的內(nèi)容，本院依法予以確認。

綜上，二審經(jīng)審理確認的事實與一審判決認定的事實相一致，本院依法予以確認。

綜合訴辯雙方當事人的主張，本案爭議的焦點是：上訴人城東醫(yī)院的上訴主張能否成立。

本院認為：關(guān)于本案上訴人城東醫(yī)院為被上訴人陳某某實施子宮全切除術(shù)是否存在醫(yī)療過錯問題。經(jīng)審查，因醫(yī)療糾紛案件涉及相關(guān)專門性問題，必須由具有專門知識的專業(yè)人員進行鑒定，作為判斷依據(jù)。一審法院依法委托云南鼎豐司法鑒定中心作出了云鼎[2011]醫(yī)鑒字第493號《法醫(yī)學鑒定意見書》，該意見書的分析說明主要內(nèi)容為：（1）城東醫(yī)院存在的對陳某某的病史資料采集不充分，術(shù)前輔助檢查不到位的過錯致對陳某某術(shù)前的病情診斷不全面；（2）城東醫(yī)院存在的與陳某某的術(shù)前告知溝通不到位，為陳某某選擇的手術(shù)治療方案違反醫(yī)療原則的過錯侵犯了陳某某的知情選擇，致未生育婦女陳某某子宮缺失。根據(jù)城東醫(yī)院入院后對陳某某的檢查及診斷病情情況，陳某某無“必要時行部分卵巢切除術(shù)”的適應(yīng)癥；（3）根據(jù)目前送檢材料結(jié)合有關(guān)臨床醫(yī)學及對陳某某住院病歷資料的文件檢驗鑒定意見書結(jié)論，城東醫(yī)院“手術(shù)記錄”及“手術(shù)同意書”的涂改及添加違反病歷書寫規(guī)范。醫(yī)院涂改添加的手術(shù)記錄中為陳某某“行右側(cè)附件切除術(shù)”為不真實記錄。其鑒定意見為：1、城東醫(yī)院為陳某某提供的診治服務(wù)過程中存在過錯；醫(yī)院存在的過錯與陳某某現(xiàn)狀子宮缺失有直接因果關(guān)系，建議在其子宮缺失的后果中承擔主要責任；2、根據(jù)目前送檢資料，陳某某現(xiàn)右側(cè)卵巢在位；根據(jù)城東醫(yī)院入院后對陳某某的檢查及病情診斷情況，陳某某無“必要時行部分卵巢切除術(shù)”的適應(yīng)癥；醫(yī)院涂改添加的手術(shù)記錄中為“陳某某‘行右側(cè)附件切除術(shù)’”為不真實記錄。上述鑒定意見，系具有相應(yīng)鑒定資質(zhì)的機構(gòu)及人員作出，并經(jīng)法定程序進行過質(zhì)證，故本院對該證據(jù)予以采信，從上述鑒定意見內(nèi)容證實上訴人城東醫(yī)院在為被上訴人陳某某實施子宮切除術(shù)存在醫(yī)療過錯，一審法院根據(jù)該鑒定并結(jié)合本案相關(guān)事實，確定由上訴人城東醫(yī)院承擔70%的賠償責任有事實及法律依據(jù)，本院依法予以維持。上訴人認為其醫(yī)療行為無過錯，并且要求重新鑒定的上訴主張，因無充分的事實及法律依據(jù)，本院依法予以駁回。另外，一審判決確認的賠償費用，上訴人并未提出上訴，被上訴人亦要求維持，故本院依法予以確認。綜上所述，上訴人城東醫(yī)院的上訴主張均不能成立，本院依法予以駁回。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，本院依法予以維持。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項及第一百一十八條之規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

二審案件受理費人民幣7300元，由上訴人昆明城東醫(yī)院負擔。

本判決為終審判決。

本判決生效后，若負有義務(wù)的當事人不自動履行本判決，享有權(quán)利的當事人可在本判決規(guī)定履行期限屆滿后法律規(guī)定的期限內(nèi)向原審法院申請強制執(zhí)行，申請強制執(zhí)行的期限為二年。

審判長楊章亮

代理審判員祁妍甯

代理審判員董維娜

二〇一三年三月五日

書記員吳自紅